2014 S-1GPエントリー用紙
開催日※   年  月  日
参加クラスを○で囲ってください※
S-1PRO S-1 MB-R MB-M SP-12
HRCトロフィー S-N PRO S-N TN-K OPEN TN-K T-MAX
※HRCトロフィーとSP−12はエントリー状況によって混走で表彰は別でおこなわれる場合があります。
参加車輌※
メーカー 車種 使用エンジン
排気量 マフラー キャブレター
オイル タイヤ 車両の仕様
冷却方式 ゼッケン
参加者
チーム名(20文字以内)
ふりがな
氏名
ニックネーム(15文字以内)
生年月日 S  H    年  月  日 血液型  RH+ RH− A  B  AB  O
住所 携帯電話
緊急連絡先(家族の方など本人以外と連絡をとれる所)
住所 携帯電話
メールアドレス
コメント 意気込みやアピールポイントなどをご記入下さい。その他  御意見御要望など有りましたらお書き下さい
誓約書
大会主催者殿
私は本大会の規約及び規則に同意いたします。
また競技参加にあたり出場者自身もしくは関連する者がこうむった
全ての損害(死亡,負傷,盗難,火災,天災,その他の事故)
私自身及び付添人や家族など私に属する者が受けた損害について決して主催者及び役員,係員,
協力者,他の出場者などに対して非難したり責任を追及したり損害賠償請求や訴訟しない事を誓約いたします。
尚、事故が大会主催者団体または大会役員に起因した場合でも相違ございません。
また参加料はいかなる理由があっても返済の請求はしません。
参加者署名               親権者署名                                           
記入日  年  月  日
※未成年者は親権者の署名捺印が必要です。
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